[閱讀心得] 婦產科女醫師視角《診間裡的女人2》

作者：林靜儀
出版社：鏡文學
出版年：2021

三年前讀過《診間裡的女人》就很喜歡，學到好多醫學的知識，還有認識醫師的日常。

所以一看到出了第二集《診間裡的女人2》毫不猶豫直接列入待讀清單。

一樣可以邊享受故事邊長衛教知識，還可以了解醫護團隊的運作方式，減少醫病雙方的誤解。

看醫師應對的過程還可以發現醫師除了看診，還要一邊擔心醫療糾紛，需要多做好多自我保護，很需要多想好多步。

我總會事先跟病人解釋清楚性傳染病通報的電話流程，以免她們接到時以為隱私被洩露。

會很想一直讀下去，聽故事。

這些病患的故事，讓白色巨塔成了萬花筒。

能在故事、對談與醫師的內在對話中獲得一些省思和啟示。

有一些故事是發生在作者當住院醫師時期，大概二十年前，可以看到一些當時的狀況。

讀的過程有一個有趣的發現，這位醫師跟我平常一樣很愛用食物做比喻😂

「好。」短髮女孩笑起來臉顯得更圓，加上雙色的頭髮，像顆帶甜味的栗子。

還有就是平常獲得的生產經歷分享，大多是產婦視角，而這本書會讓你看到詳盡的主治醫師視角！

原本覺得產婦視角已經夠可怕了，脊椎打麻藥、打麻藥嘔吐、宮縮痛、傷口痛…，看了主治醫師視角更害怕😱

術前、術中與術後的過程，可能本人我真的超怕身體受傷所以很怕這些，覺得醫護人員真不是一般的偉大，這過程我光看文字就覺得壓力好大。

才看第一個故事就讓我害怕生小孩了🤣

另外還發現台灣其實比起推廣生育率，更在意完美率，不優就會提早讓父母知道並協助處理。

台灣的孕婦做很多檢查，因為如果生出來不是完美健康的寶寶，家屬就可能會怪醫生沒檢查到甚至提吿。

所以只要有一點問題醫生可能就會勸你放棄（台灣的醫生壓力真大😅）。

例如許多國家除了不避諱唐氏症還會提供補助和養育上的協助，但台灣面對唐氏症的補助是提供孕婦做完善的預防檢查，有機率是唐氏症就拿掉。

這樣優生學不好嗎？

答案應該是見仁見智。

只是看到這些現象才發現原來台灣對生育比較是採重質不重量，所以生育率比其他國家低也是有跡可循。

其實有些歐洲國家回來的孕婦跟我說，這些檢查在歐洲國家並不像臺灣是例行檢查，但那麼做的原因來自於「即使胎兒異常也是上帝恩典」的社會文化背景，以及一旦真的產出身心障礙孩子，他們通常視為「上天給父母的挑戰」，國家亦會給予非常完善的支持系統，讓身心障礙不成為人生障礙。
反觀臺灣，對胎兒能否「完美」有很高的焦慮，如果醫師產前檢查沒發現兔唇、併指或缺腳指頭就要準備被病人告，更不要說唐氏症或嚴重的染色體異常了。
對產科醫師來說，產檢多提供一些檢查項目、多做幾次超音波，是表示「我有認真檢查了」的防禦性醫療，但其實這對胎兒健康根本沒好處。

「先到超音波室去，我確認一下胎位和週數。」根據教科書，我該做的其實是拿皮尺量她的腹圍和子宮高度，然後用都卜勒聽診器聽一下胎兒心跳，這叫「理學檢查」；但在臺灣，沒有一個醫師有膽量只做理學檢查而連一次超音波都不做，「然後也需要請你到諮詢室量體重和血壓喔。」

而且原來我們進加護病房探病都帶著感染病人的危機！

加護病房裡收治的都是重症病人，稍有不慎就可能引起嚴重感染，所以是必須嚴格控制感染的區域。
但臺灣民情非常在乎「有沒有去看加護病房病人」、「人情義理要到」、「要表示孝順」、「有在關心」，導致會客時間的加護病房內常有許多家屬、朋友，甚至小孩子來探病。
雖說有些病人是真的「再不來看大概沒機會見最後一面」，可是大量的陪病與探病者，其實都帶著感染病人的危機。

看了會不想或不敢生的節錄

＊警語

膽小者要小心讀過這本書後不敢生小孩。

如果是想好好思考自己要不要小孩的人，除了考量小孩生出來的部分，也可以透過這本書看看自己知道這麼多後的感想。

太怕皮肉傷和開刀的我目前是怕了😅

如果是在思考自己要不要生小孩的人，推薦《不當媽會怎樣？》，這本是一位美國沒有小孩的女作家寫的。

著重在晚年的生活，沒有子女對生活各個層面的影響。

看完會發現好像沒什麼影響🤣

因為有小孩的人最好也是要為自己的晚年做打算，盡量不要有養兒防老的想法（這年代應該很少人有這種想法了吧？）

推薦：[閱讀心得] 無後生活的N種可能《不當媽會怎樣？》

剖腹產跟我原本想像的完全不一樣！

原來不是像一般胸腔腹腔開刀把肚皮翻開輕鬆把小孩捧出來，原來是主治醫生在下腹一層一層（皮膚、肌肉、腹壁、子宮…）畫開一個縫，另外一位醫師推擠產婦肚子把小孩從縫推擠出來。

我用最快的速度打開腹部皮膚脂肪肌肉，劃開子宮，劃開胎膜，不像一般剖腹時「嘩」一聲湧出羊水，這次幾乎沒有羊水。
胎頭出來，膚色絳紫。
「學弟，壓肚子！」需要增加一些腹壓幫忙加速娩出。
「好！」學弟站上小腳凳，從孕婦隆起的腹部頂端，對子宮頂施力。
「好，前肩……」我將胎頭往我的方向推，娩出胎兒的右側肩膀，「好！再來……」反向再推，娩出胎兒左肩，接著腹部和下半身就順利滑出來了。

住院醫師學弟算熟練，實習醫師學弟也一個口令一個動作，沒有多餘干擾。
很快，子宮壁劃開，羊水「嘩」一聲流瀉，實習學弟迅速用抽吸管抽吸，我的食指伸進子宮，拉開子宮肌肉，住院醫師學弟幫忙從子宮底給予腹壓，胎頭緩緩從子宮下段切開處娩出來。
然後，將胎頭往一側推，娩出右肩，再反方向，娩出左肩，輕輕一帶，胎兒順利娩出。

一如往常，我把手伸進子宮腔內剝離胎盤，然後，用組織夾夾住子宮壁傷口兩端。

出血不多，我把子宮肌肉層縫好，確認骨盆內沒有出血，縫合腹壁，拉回肌肉，細針細線把皮膚對齊縫好。

要切開這麼多層再一層層縫合… 天哪那傷口是不只一層的痛><

「骨盆內沒有出血」也嚇壞我了，原來開刀骨盆內還有可能出血。

跟 Netflix 的韓劇產後調理院院長描述的一樣：「跟想像的非常不一樣，對吧？懷孕與分娩就是這樣，人們一直說這是個美妙且愉快的過程，但是對於正在經歷的女人來說不一定都是那樣的過程。懷孕很艱辛、分娩很殘忍，復原的過程很艱難。」

搭配《診間裡的女人2》中描述的詳細過程，真的覺得好殘忍啊…

因為骨盆受到胎頭壓迫及腹部沉重，她邁著足月孕婦常見的雙腳外八、骨盆往前推的姿勢，走到檢查床邊，在Eva協助下脫了鞋，躺上床。

這段看到原來孕婦的姿勢是因為胎頭壓迫骨盆，想到骨盆被壓迫也讓我怕。

所以我常常叮嚀孕婦，「把胎兒養太大，生產時裂到肛門的是你，不是那些叫你拚命吃的人」或是「毫不節制地一直吃，生完留在你身上的肉，你得自己想辦法，那些叫你吃的人不會幫你買新衣服」。

「裂到肛門」也嚇壞我… 大家如果有懷孕還是要小心不要吃太多～

「第二胎起，子宮收縮的疼痛感會比較明顯。需要的話，隨時跟護理師說，我們可以幫你打止痛藥。」我摸摸她的肚子，確認子宮收縮狀況良好。

原來第二胎宮縮的疼痛感還會更明顯…

生兩胎的孕婦真的好勇敢！

在書中看到剖腹有好多令我害怕的點。

「等一下我會請護理師幫你拔除尿管，然後你可以開始吃點東西了。」剖腹產跟外科接腸子的手術不一樣，手術後很快就可以進食。

「記得下床走動，避免腸子沾黏喔！」離開病房前，我叮嚀。

原來剖腹還要插尿管，而且因為有開刀還要擔心腸子沾黏🫣

我本來想像的沾黏是滑滑黏黏的畫面，原來不是耶～

上網查到這篇文章：

所謂的「沾黏」，又稱為「內部疤痕」。
簡單來說就是手術後，在身體內的傷口產生發炎反應、藉著分泌纖維蛋白來進行修復，但這個過程中纖維蛋白卻把傷口周圍的組織都連結在一起，形成一個巨大、類似疤痕的纖維組織；對於情況比較特殊的病人，如二次手術、有「蟹足腫」體質、接受癌症的放射性治療等，都可能間接促使沾黏產生的機率提高。

開刀的後果有點可怕…

《診間裡的女人2》書中也說能不開刀就不開刀：

果然如手術前預期，撥開腹膜層後就遇上了黏在腹膜上的腸子，慢慢撥開後，腫脹的子宮就出現在開腹器撐開的手術視野中。

手術過的組織介面，跟從未經歷手術的相比多少有所變化，原本可以輕鬆撥開的組織間隔，會因為沾黏或纖維化而變得複雜。
這也是為什麼我常常跟病人建議，能不開刀就不開刀的原因──就算身體會復原，但就是不一樣了。

但生產過程沒人能肯定自己一定可以順利自然產。

「但是足月的時候，記得跟你的接生醫師說，子宮可能動過刀。如果子宮開過刀，待產的時候不能打催生劑，那是絕對禁忌症。」我句句實言。
同時感到非常憂心，前一胎剖腹產，之後還是可以試著成功自然分娩的，但是要嚴密監控，隨時注意子宮是否發生破裂，導致母胎風險，更不能給任何增強子宮收縮的藥品，那會使子宮破裂機會更高。

剖腹後再懷孕要小心子宮破裂看起來有點可怕😵‍💫

對醫學知識真是又怕又愛看。

自然產也不是就都比較好，原來會因為用力臉頰微血管破裂變成小花臉：

當然，還有陪著她們遭遇下腹日益沉重，雙腿因久站而水腫，分娩過程用力到滿頭大汗，臉頰微血管破裂變成小花臉，以及產後腹部鬆弛的過程。

第一胎之後，因為腹直肌已在上次懷孕被撐開（對，撐開，剖腹產時就可以看見肌肉被膨大的子宮給撐開來），除非產後透過運動幫助復元，讓腹部和骨盆肌肉韌帶恢復，不然，肌肉和韌帶經過之前的懷孕已經撐鬆了，再次懷孕會發現肚子大得很快，也更沉重。
她個子不高大，脊椎兩側的肌肉也不強壯，從坐姿就看得出來脊椎因為沉重的肚子造成歪斜駝背。
但或許日常生活要彎腰照顧孩子和做事，也是原因之一。

看到這段肌肉和韌帶被撐鬆，脊椎還因為沉重的肚子歪斜駝背，看起來好傷身🥲

覺得有考慮要懷孕的人，可能可以考慮先把肌力練好一點。

早期女人懷孕分娩次數較多，又經常需要揹孩子、拿重物等，十多年前六十歲以上的門診病人，陰道甚至子宮嚴重脫垂的個案不少。
懷孕過程對骨盆底肌肉的壓力，以及分娩過程造成骨盆底肌肉和韌帶的傷害，是最常見陰道脫垂的原因。
而生育次數多、胎兒體重較重、多胞胎等因素，則造成陰道或子宮脫垂的高風險。
因肥胖或慢性咳嗽造成長期腹部壓力，也會增加陰道脫垂的可能性。

陰道或子宮脫垂的病人常主訴「覺得下半身重重的」，或者洗澡時摸到「以前沒摸過的東西跑出來」。
我第一個陰道子宮脫垂的患者是實習時身心科的住院病人，她的敘述是：「醫師，我那邊有乒乓（臺語）掉出來。」
她如廁時子宮滑出陰道口，然後「我用手把它推回去，就可以尿得出來了。」非常精準的敘述。

陰道或子宮脫垂也嚇壞我了…

不過完全沒生過小孩或都沒有性生活的話，要注意的是子宮頸息肉：

子宮頸息肉是子宮頸內口或子宮腔內的內膜細胞良性增生而成，通常是很柔軟的組織，輕輕從突出的根部用器械稍施力，就可以摘除。

「如果沒有懷孕，每個月隨著荷爾蒙變化，內膜組織重複長起來又剝落掉，細胞難免會出現意外增生的情況。」我解釋，「子宮頸息肉多半會因為跟陰道壁摩擦或性生活碰撞而出血，你這樣沒什麼症狀直接掉一塊肉出來的，倒是少見。」

避孕器也好可怕

她這兩個對稱的小金屬夾，我一眼就辨識出來，那是輸卵管夾，是一種結紮手術，以金屬夾夾在兩側輸卵管上，阻斷精蟲與卵子的接觸路徑，達成避孕效果。

臺灣鮮少使用金屬夾方式做輸卵管結紮，多半採用剪斷雙側輸卵管，同時用不可吸收的絲線綁住雙側截斷端的方式。

避孕手術我看了也是好害怕，認真感受到自己真的超怕肉身受苦🤣

臺灣早期家戶生育數普遍超過五個，七個或九個更不在少數，如此除了家庭經濟負擔沉重，也造成許多孩子營養不足，更影響了孩子受教育的機會。
五○年代，政府開始推動「家庭計畫」，訓練了許多公共衛生護士，家家戶戶教導婦女如何照顧新生兒、如何避孕、如何維護衛生習慣和飲食健康，同時也利用補助和計畫，廣泛讓已有足夠生育數的婦女，接受輸卵管結紮手術或植入子宮內避孕器。

「她子宮裡面積膿。年紀大，又中風臥床，加上糖尿病增加感染的風險，一般會相安無事的子宮內避孕器，導致感染化膿。」我快速解釋病情。

我沉吟了一下，「是說，放了幾十年到陷進子宮肌肉裡，並不少見就是了。」

因為生育能力太好裝子宮內避孕器結果導致的化膿或陷進子宮肌肉裡…

性病

有些醫師為了不讓病人尷尬或想幫犯錯的男伴掩飾「犯行」，會給一些很奇怪的說法，什麼「上廁所沾到的」、「泡溫泉感染的」，但不讓女人知道性傳染病來自於她的性伴侶，她們要怎麼保護自己？

細菌和病毒離開人體之後，除非一直在潮濕環境下，加上適當溫度，而且細菌或病毒量超大，然後生殖器還「準確地」在有病毒或細菌的分泌物處「直接接觸」，也就是說，前一個使用浴缸或馬桶坐墊的女人帶菌，她用她的生殖器在馬桶坐墊上磨蹭，然後下一個使用者不管馬桶坐墊還是濕的，就急呼呼地立刻坐上去同一個位置，還在同一個位置磨蹭，不然實在很難解釋怎麼從馬桶感染。
我常常問病人，你會陰部緊貼馬桶坐墊，要怎麼尿尿啊？
跟馬桶坐墊接觸的是你的大腿，細菌不會自己從大腿「爬」進陰道好嗎？

看到這一大段才知道原來馬桶坐墊是無辜的，以前還真的以為馬桶會傳染性病。

當初亂說的醫師真是太可惡啦～～

害現在台灣女廁很多都因為有人不敢坐馬桶，把馬桶坐墊弄得超髒😭

透過這本書對菜花也有了更多的認識，會在性器官長一顆一顆，但不會癢。

處理方式看到可以用電燒的或是擦藥。

長髮女孩還是握著短髮女孩的手，甜甜又調皮地笑著。「醫師，她怎麼會長這個？」
這問題好。我的菜花病人都是異性戀性行為被傳染的，我真的沒遇過女同志得菜花啊。
「這個通常是性行為傳染啦。」我小心地說。

這種病毒感染後的小疣，其實很容易從皮膚上剝除，只會有少量出血，這也是性生活皮膚摩擦過程中容易感染的其中一個原因。

醫療過程中所有夥伴都很重要

像M這樣的資深護理師的經驗值非常可貴，對主治醫師來說，他們常比資淺住院醫師更能提供切中病情的關鍵資訊或臨床處置。
醫學訓練有點類似學徒制，書上能讀到的只是基本理論，所以前輩醫師的經驗傳承與自己的臨床經驗累積十分重要，而護理師的臨床觀察提供了許多醫師自己不會注意到的角度，能幫助資淺醫師更全面地瞭解病人和累積經驗。
可惜的是，醫院常把護理師當成可替換的人力，病人也常忽略護理師的專業度，事實上，護理師是很重要的工作夥伴，也是資淺醫師的重要老師。

所有的病人治療和照顧，靠的都是「團隊」。
像她這樣的剖腹產手術，除了產科醫師、麻醉科醫師、新生兒科醫師，還有麻醉護理師、手術室護理師、產房護理師，再加上婦產科住院醫師、實習醫師或手術助手，這樣的人力成本，根本不是健保給付足夠的；也不是多數孕產婦或家人想像的，跟醫院預約一個算命算出的「好時辰」，就可以得到「客製化」的「精美服務」。

這是身為外科系醫師，我一直覺得很帥的動作。
手術時，醫師眼睛是不離開手術範圍的，不會有轉頭看刷手護理師的動作，而是眼睛盯著手術範圍，只伸出手，提出器械要求，然後刷手護理師會俐落地把器械放進醫師手中，而且，放進手中的器械已擺放成立刻可以縫、夾、剪的角度。
然後，把用完的器械放在特定的放置區，再伸手「來」，下一個器械就會再穩穩當當地放在手中。
同樣的，在每一個縫、剪等動作的空檔，助手醫師則協助把手術進行區域的血擦拭乾淨，讓手術視野清楚。
外科手術的團隊像是一個交響樂團，互補、合作，非常和諧而流暢。

除了看到來看診者的故事，還能看到醫護間的合作關係。

覺得能認識醫護視角蠻不錯的，醫療團隊就不再是遙遠高高在上或忙碌冷漠的感覺，會知道他們都在為病人們努力著，希望能給病人們最適合的協助。